LA MALADIE DU MAL PARTOUT

La fibromyalgie est définie, d’après les critères de l’ACR , comme un syndrome douloureux chro­nique, évoluant depuis plus de trois mois et caracté­risé par la présence de 11 points douloureux à la pres­sion sur 18 sites particuliers. Quand le médecin a éliminé toutes les autres possibilités (maladies infectieuses, cancéreuses, inflammatoi­res, etc.), il peut diagnostiquer une fibromyalgie.

Elle touche préférentiellement des femmes plutôt jeunes souvent hyperactives, et un jour, « tout se passe comme si elles avaient trente ans de plus », nous dit le Dr J.-F. Marc, rhumato­logue ; elles ont très mal partout, une immense fatigue et dorment très mal. Le fait que les patients fibromyalgiques - qu’ils soient regroupés ou non en association de malades -aient un indice de qualité de vie aussi altérée que ceux observés dans la polyartrite rhumatoide, par exemple, sortent du système social et requièrent des assistances multiples inquiète les autorités de la santé.

Une douleur diffuse fixe depuis au moins 3 mois La fibromyalgie est un syndrome clinique carac­térisé du point de vue du patient par une douleur dif­fuse fixe depuis au moins trois mois, par la présence de sensibilité excessive à la pression de onze points sur dix-huit points prédéfinis. Deux autres symptômes, par ailleurs d’une grande banalité, font partie de la définition du syndrome : la fatigue chronique invincible et des troubles du som­meil constants. Chez les patients peuvent être présents différents symptômes touchant la sphère digestive, urinaire ou sensorielle. Environ 30 % de ces patients ressentent des troubles de nature anxieuse et/ou dépressive.

La fibromyalgie, on le comprend facilement, est un diagnostic d’exclusion . Un trouble fibromyalgique peut être révélateur de nombreuses pathologies organiques (le trouble fm est présent aux cours des connectivités mais peut aussi révéler une pathologie cancéreuse.)

Y-a-t-il des traitements de la fibromyalgie ? Il existe une façon de prendre en charge les patients qui condui­sent, sinon à des guérisons du moins une amélioration de la qualité de vie. Face à ces patientes qui n’arrivent plus à mener une vie normale, les médecins préconisent souvent un antidépresseur(à petite dose pour un effet antidou­leur) et des antalgiques classiques ; une thérapie comportementale et une acti­vité physique régulière sont également recom­mandées.

PLUS D’EXPLICATIONS

Les aspects cliniques La fibromyalgie (FM) est habituellement dia­gnostiquée chez l’adulte, avec une nette prédomi­nance féminine proche de 90 % La FM constitue un des diagnostics fréquents en consultation de rhumatologie qui peut varier de 3 % à 20 % selon les pratiques, cette diffé­rence étant liée à l’intérêt porté à la maladie, aux cri­tères utilisés ou au mode du recrutement.

Parmi les facteurs déclenchants un épisode viral catalyseur Dans un cas sur deux, les symptômes débutent brutalement, à la suite d’un épisode viral pseudo­grippal. Plusieurs publications font état d’une rela­tion possible entre FM et certains facteurs infectieux qui ont pu être identifiés, tels que Parvovirus B-19, virus de l’hépatite C, Coxsackie. Un traumatisme physique initial en particulier traumatisme du rachis cervical peut déclencher les symptômes . La FM apparaît parfois dans les suites d’un stress psy­chologique, d’un événement affectif (divorce), d’abus sexuels ou de sévices infantiles.

Les différents facteurs impliqués dans la fibromyalgie et les 18 points « gâchettes »

Les critères de la fibromyalgie Douleurs bilatérales et étendues c’est-à-dire : douleurs du côté gauche et du côté droit du corps, au- dessus et au-dessous de la taille, associées à des douleurs du squelette axial (colonne cervicale, dorsale, lombaire et douleurs de la paroi thoracique antérieure) Douleurs à la palpation digitale de 11 des 18 points sensibles suivants (en exerçant une pression voi­sine de 4 kg) :

occiput : bilatérales, à l’insertion des muscles sous-occipitaux rachis cervical inférieur : bilatérales, sur les versants antérieurs des espaces intertransversaires C5-C7 trapèze : bilatérales, au milieu du bord supérieur sus-épineux : bilatérales, à l’origine de l’épine de l’omoplate, près de son bord interne 2ème côte : bilatérales, à la 2ème articulation costo-chondrale, à côté de la face supérieure de l’arti­ culation épicondyle : bilatérales, à 2 cm au dessous de l’épicondyle fessières : bilatérales, dans le cadran supéro-exteme de la fesse grand trochanter : bilatérales, au bord postérieur du grand trochanter genou : bilatérales, près de l’interligne interne Le diagnostic de fibromyalgie est retenu si les critères 1 et 2 sont présents et si les douleurs durent depuis au moins 3 mois.

Au total, plutôt qu’un état hyperdouloureux, la FM devrait être définie comme un état d’allodynie généralisée ( cad correspondant à une situation dans la­quelle la douleur est induite par un stimulus qui n’entraîne pas de douleur à l’état normal.) Des points « témoins » indolores à la pression doivent être re­cherchés au milieu du front, tiers de l’avant-bras, médiopied. Ces critères américains sont certainement imparfaits. Il manque des critères d’exclusion. Par ailleurs, la durée exigée au minimum de 3 mois d’évo­lution paraît insuffisante d’autant que des syndromes polyalgiques transitoires avec présence de points dou­loureux peuvent se rencontrer au cours d’infections virales aiguës.

Des examens cliniques peu contributifs En dehors de la présence des douleurs à la palpation, l’examen clinique ne met pas en évidence d’élé­ments objectifs. L’examen articulaire, musculaire et neurologique objectif est normal. Il n’y a en par­ticulier pas de limitation du jeu articulaire ni de signes fluxionnaires. En dehors de la classique asthénie, il n’y a pas d’altération de l’état général, et il n’existe pas d’atteintes viscérales. Les examens biologiques et radiologiques ne sont pas contributifs en dehors des modifications rappor­tées à l’âge. Il ont un intérêt essentiel pour le diagnostic différentiel.

Une plus forte prévalence d’anxiété et de dépression majeure Les études initiales contrôlées ont montré que le profil psychologique était particulier chez 30 % des fibromyalgiques com­paré à des sujets témoins ou à des patients doulou­reux chroniques. Les caractères hypochondriaques, dépressifs étaient significativement plus élevés que dans la polyarthrite, avec cependant de grandes variations individuelles. Certaines études ont révélé une plus forte prévalence d’anxiété et de dépression majeure, d’antécédents familiaux de dépression par rapport à des sujets normaux ou à des polyarthrites. Toutefois, d’autres études n’ont objectivé aucune anomalie par rapport au témoins. Les seules certitudes sont qu’un quart seulement des patients sont dépressifs au moment du syndrome douloureux, et que 50 % des pa­tients ont un passé dépressif, lequel apparaît le plus souvent plus d’un an avant les premiers douleurs.

Des troubles du sommeil quasi constants Les troubles du sommeil sont présents chez 80 à 100% des patients, qui décrivent volontiers un som­meil de mauvaise qualité, avec impression de som­meil non réparateur. Les études ont révélé par rapport aux sujets normaux une diminution du temps total de sommeil, une augmentation du nombre d’éveils, une diminution du sommeil lent profond et en particulier du stade 4.

Autres symptômes associés : Ils ont une utilité diagnostique même s’ils n’appartiennent pas aux critères. La fatigue générale est quasi constante, atteignant 80 à 90 % des patients, parfois rapportée au premier plan.

Les céphalées et la colopathie spasmodique sont décrits chez plus de 50 % des patients. Des paresthésies sont signalées chez trois quart des patients, sans modification objective neurologique.

Un diagnostic d’exclusion Le diagnostic de FM repose sur des critères pu­rement cliniques, mais il ne peut être retenu qu’après avoir éliminé les autres diagnostics de syndrome polyalgique chronique . Des examens complémentaires dont la normalité sera exigée devront être systématiquement réalisés. La biologie doit comprendre systématiquement une NF sanguine, une VS, une CRP, un ionogramme, un bi­lan phospho-calcique, une protidémie, un bilan CPK, une TSH. En fonction du contexte clinique diverses sérologies seront réalisées (facteur rhumatoïde, sé­rologies virales), voire d’autres investigations (EMG des membres, épreuve musculaire d’effort). Il faut éviter les investigations sophistiquées qui renforcentl’inquiétude du patient.

Malgré de multiples recherches, la physiopathologie reste discutée et beaucoup d’incertitudes per­sistent .

SOURCES /ACTUALITES INNOVATION MEDECINE oct 2006